姓名：江女士       性别：女婚姻：已婚年龄：34民族：汉 籍贯：北京职业：无           入院日期：2007病史陈述者：患者本人病历采集日期：2007-6-21           【主诉】：
　　婚后性生活正常，未避孕一直未孕。【现病史】：
　　2000年结婚，婚后性生活正常，未避孕一直未孕。2001年到北京中医院就诊，服用中药治疗，患者痛经好转。2007年2月在妇产医院做输卵管通液提示：输卵管通畅，B超示：双角子宫、子宫肌瘤，2007年4月在新兴医院检查，B超示：子宫纵膈。现来我院就诊，收治入院。【既往史】：
　　平素体健，无肝炎及结核病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。【个人史】：
　　出生生长于原籍，无不良嗜好 。【月经史】：
　　13=5-6/28-30天，量中等，原发痛经，2年前服中药后痛经好转。近6年月经中期少许出血。【婚育史】：
　　2000结婚，男方体健，性生活正常，G1P0。2002年在中日友好医院行精液检查正常。【家族史】：
　　父母体健，否认家族性及遗传性疾病。【体格检查】： 
　　体温：36.2度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg　　一般状态良好，体态匀称，神情语明，步入病室，查体合作。皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结为触及肿大；头无畸形，唇红，睑结膜略白；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，乳房对称无泌乳；双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，下腹未及包块；脊柱四肢无畸形，浮肿阴性。 　　妇科检查:外阴：已婚未产型，阴毛呈女性型分布；阴道：通畅，粘膜无充血，分泌物量少，色白，无臭味；宫颈：光滑，无抬举涌；宫体：前位，质中，无压痛，活动可，附件：双侧附件未及异常。【辅助检查】：
　　5月20日HSG示双侧输卵管伞端IV阻塞、子宫纵隔?宫腔息肉?　　阴道B超提示；1.子宫纵隔?2.子宫息肉?3.子宫肌瘤4.巧克力囊肿？【初步诊断】：
                 出院诊断：子宫纵隔                       阔韧带肌瘤双侧输卵管伞端IV阻塞           子宫前壁肌瘤 子宫肌瘤                        子宫内膜息肉 宫腔息肉                       子宫纵隔【手术治疗】：
　　手术经过 麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，经脐孔VERESS针进腹充气，腹内 压15MMHG，10MMTROCAR深入腹腔放入10mm电子腹腔镜，探视腹腔无损伤，臀高头低 位，分别在下腹部两侧穿入第二，第三TROCAR。 腹腔镜下见：子宫后位，略大，宫底宽，左侧阔韧带内见一肿物，直径3.5CM,前 壁一肿物,略突，直径1CM,双输卵管、卵巢未见异常。 宫腔镜下见：宫腔深7.5CM,多发息肉,呈珊瑚状。 操作：腹腔镜下剔除左阔韧带内肌瘤，创面出血，电凝止血，填塞明胶海棉3 块。切开前壁肿物表面肌层，电灼肿物使其消融，切口缝合一针。粉碎机将肌瘤粉碎 后自左下TROCAR取出。宫腔镜下双输卵管插管通液，双侧无阻力、无返流，腹腔镜下 见双输卵管伞端美兰液流出通畅。宫腔镜下电切子宫内膜息肉，宫腔恢复原形态，见 宫底略前突，左输卵管开口略低于宫底，右输卵管开口低于宫底1CM。 手术过程顺利，麻醉效果满意，生命征平稳，术中出血约50ML，尿量700ML，尿色清，术后恢复自主呼吸后，平车返回病房。
【病理】：
　　子宫内膜息肉 子宫肌瘤（碎）
【术后诊断】：
　　阔韧带肌瘤 子宫前壁肌瘤 子宫内膜息肉 子宫纵隔
【术式】：
　　腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术 子宫肌瘤消融术 宫腔镜下双输卵管插管通液术
　　子宫内膜息肉电切术